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  • Das Alter am Ende der Laufzeit darf 75 Jahre nicht überschreiten.
  • Das Alter darf nicht höher als 75 Jahre zum Versicherungsende sein.
  • Die resultierende Laufzeit muss mindestens 10 Jahre betragen.
  • Die Laufzeit der Versicherung darf 50 Jahre nicht überschreiten. Das Endalter der versicherten Person kann höchstens 75 Jahre betragen.
  • Die versicherte Person darf bei Versicherungsstart mindestens 18 und höchstens 65 Jahre alt sein.
  • Das Höchstalter für diese Zahlweise beträgt 54 Jahre. Alternativ kann eine andere Zahlweise gewählt werden.
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Sofern Du mindestens eine Frage mit Ja beantwortest, ergänze bitte die Gesundheitsfragen im folgenden Schritt.
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Wer ist die zu versichernde Person?

ich selbst

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Anrede:

Titel:

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

Staatsangehörigkeit:

Straße:

Hausnummer:

Postleitzahl:

Ort:

E-Mail:

Telefon:

Anrede:

Titel:

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

Staatsangehörigkeit:

Familienstand:

Ja

Straße:

Hausnummer:

Postleitzahl:

Ort:

E-Mail:

Telefon:

Erwerbsstatus:

Sonstiger Erwerbststatus:

Beruf:

Bist Du in Deinem Beruf besonderen Gefahren ausgesetzt?

Übst du eine der genannten Sportarten aus?

Bergsteigen (nicht Bergwandern)

Motorrennsport (Auto, Motorrad, Motorboot)

Flugsport

Tauchen mit Atemgerät (nicht Schnorcheln)

Extremsport (Roof Topping, BASE Jumping)

Keine der genannten

Beabsichtigst Du in den nächsten 12 Monaten einen außereuropäischen Auslandsaufenthalt von mehr als 6 Monaten?

Bestehen bereits Versicherungen auf Dein Leben?

Höhe der Versicherungssumme in €

Wurden in den letzten 5 Jahren Anträge auf Lebensversicherungen abgelehnt, zurückgestellt oder mit Zuschlag oder Leistungseinschränkungen angeboten?

Aus welchem Grund?

Größe

Gewicht

Hast Du in den letzten 12 Monaten regelmäßig verschreibungspflichtige Medikamente verwendet und/oder wurden Dir solche verordnet? Unter regelmäßig verstehen wir mind. 4 Tage einer Woche. Medikamente sind: Salben, Sprays und/oder Tabletten. (Nicht anzugeben sind: Akute Erkältungen, Verhütung, grippale Infekte, Nasennebenhöhlenentzündung, Schilddrüsenunterfunktion)

Warst Du in den letzten 12 Monaten ununterbrochen mehr als 2 Wochen krank und/oder arbeitsunfähig? (Nicht anzugeben sind: Akute Erkältungen, grippaler Infekt, unfallbedingte Muskel-, Band- und Sehnenverletzungen)

Warst Du in den letzten 5 Jahren wegen der gleichen Erkrankung in einem Jahr mehr als 4-mal in Beratung/Behandlung/Untersuchung bei Ärzten, Therapeuten und/oder medizinischen Einrichtungen?

Wurden in den letzten 5 Jahren im Rahmen von medizinischen Untersuchungen behandlungs-/kontrollbedürftige Befunde festgestellt, oder stehen noch Befunde von bereits durchgeführten Untersuchungen aus? (Nicht anzugeben sind Befunde für: akute Erkältungen, grippale Infekte, Nasennebenhöhlenentzündung, Schilddrüsenunterfunktion, Muskel-, Band- und Sehnenverletzungen)

Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren chronische (dauerhafte) Erkrankungen und/oder Infektionen? - Dauerhafte Erkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus, Morbus Crohn, Rheuma. - Infektionen wie z.B. HIV, Hep B oder C, SARS-COV-2

Wurdest Du in den letzten 10 Jahren in einem Krankenhaus, einer Rehabilitationsklinik, einer Entzugsklinik oder anderen Einrichtungen der medizinischen Versorgung untersucht, beraten, und/oder behandelt? (Nicht anzugeben sind: Schwangerschaften, unfallbedingte Muskel-, Band- und Sehnenverletzungen)

Warst Du in den letzten 5 Jahren in Beratung/Behandlung/Untersuchung bei Ärzten, Therapeuten und/oder medizinischen Einrichtungen wegen des Herzens, des Kreislauf- und / oder Gefäßsystems?

Handelte es sich ausschließlich um zu niedrigen Blutdruck oder Krampfadern der Beine (Besenreißer, Varizen)?

Bitte mache ausführliche Angaben zu den Untersuchungsergebnissen.

Warst Du in den letzten 5 Jahren in Beratung/Behandlung/Untersuchung bei Ärzten, Therapeuten und / oder medizinischen Einrichtungen wegen des Stoffwechsels?

Handelte es sich ausschließlich um Schilddrüsenunterfunktion?

Bitte mache ausführliche Angaben zu den Untersuchungsergebnissen.

Warst Du in den letzten 5 Jahren in Beratung/Behandlung/Untersuchung bei Ärzten, Therapeuten und/oder medizinischen Einrichtungen wegen einer (auch gutartigen) Tumorerkrankung?

Handelte es sich ausschließlich um ein Lipom, oder gutartige Muttermale/Warzen?

Bitte mache ausführliche Angaben zu den Untersuchungsergebnissen.

Warst Du in den letzten 5 Jahren in Beratung/Behandlung/Untersuchung bei Ärzten, Therapeuten und / oder medizinischen Einrichtungen wegen des Blutes und/oder der blutbildenden Organe?

Bitte mache ausführliche Angaben zu den Untersuchungsergebnissen.

Warst Du in den letzten 5 Jahren in Beratung/Behandlung/Untersuchung bei Ärzten, Therapeuten und / oder medizinischen Einrichtungen wegen der Atemwege?

Handelte es sich ausschließlich um akute Erkältungskrankheiten, grippalen Infekt, akute Bronchitis, akute Mandel-/Kehlkopf- oder Nebenhöhlenentzündung

Bitte mache ausführliche Angaben zu den Untersuchungsergebnissen.

Warst Du in den letzten 5 Jahren in Beratung/Behandlung/Untersuchung bei Ärzten, Therapeuten und / oder medizinischen Einrichtungen wegen der Verdauungsorgane (z. B. Speiseröhre, Magen, Darm, Leber, Galle, Bauchspeicheldrüse?

Handelte es sich ausschließlich um akute Magen-/Darminfekte, akute Gastritis, Gallensteine, Hämorrhoiden, Sodbrennen oder Blinddarmentzündung/-entfernung?

Bitte mache ausführliche Angaben zu den Untersuchungsergebnissen.

Warst Du in den letzten 5 Jahren in Beratung/Behandlung/Untersuchung bei Ärzten, Therapeuten und / oder medizinischen Einrichtungen wegen der Nieren, Harn- / Geschlechtsorgane?

Handelte es sich ausschließlich um akute Harnwegsinfekte / Blasenentzündung?

Bitte mache ausführliche Angaben zu den Untersuchungsergebnissen.

Warst Du in den letzten 5 Jahren in Beratung/Behandlung/Untersuchung bei Ärzten, Therapeuten und / oder medizinischen Einrichtungen wegen einer chronischen Erkrankung/Infektion?

Handelte es sich ausschließlich um folgenlos ausgeheilte "Kinderkrankheiten" (z.B. Windpocken, Scharlach, Röteln, Mumps, Masern) oder grippalen Infekt?

Bitte mache ausführliche Angaben zu den Untersuchungsergebnissen.

Warst Du in den letzten 5 Jahren in Beratung/Behandlung/Untersuchung bei Ärzten, Therapeuten und / oder medizinischen Einrichtungen wegen des Nervensystems und Gehirns?

Bitte mache ausführliche Angaben zu den Untersuchungsergebnissen.

Warst Du in den letzten 5 Jahren in Beratung/Behandlung/Untersuchung bei Ärzten, Therapeuten und / oder medizinischen Einrichtungen wegen der Psyche?

Bitte mache ausführliche Angaben zu den Untersuchungsergebnissen.

Weshalb beantragst Du diese Versicherung?

Andere Gründe

Wer soll im Todesfall die Versicherungssumme erhalten?

Name:

Straße:

Hausnummer:

Postleitzahl:

Ort:

Person 1

Vorname:

Nachname:

Geschlecht:

weiblich

Geburtsdatum:

Person 2

Vorname:

Nachname:

Geschlecht:

weiblich

Geburtsdatum:

Person 3

Vorname:

Nachname:

Geschlecht:

weiblich

Geburtsdatum:

Person 4

Vorname:

Nachname:

Geschlecht:

weiblich

Geburtsdatum:

Zessionar / Abtretungsgläubiger:

Kontoinhaber:

 

IBAN:

Bank:

Abbuchung zum :

1. des Monats

Sind Sie Mitglied einer Organisation (Makler/Vermittler/Pool/Verbund):

nein

Persönliche Berater-ID (MAK-Nr.):

Ausweisdaten des Versicherungsnehmers:

Personalausweis

Ausweis-/Reisepassnummer:

Ausstellende Behörde:

Ich willige in das SEPA-Lastschriftverfahren ein.

ja

Ich willige in die Datenschutz-Bestimmungen ein.

ja

Ich willige in die Wahrheitspflicht-Bedingungen ein.

ja

Ich bestätige, dass ich das Produktinformationsblatt, die Vertragsbedingungen, einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach §7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes i.V.m. den §§ 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung, allgemeine Angaben über die Steuerregelungen, die Einwilligung nach der EU Datenschutzgrundverordnung und die Erklärung zur Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten vor Antragstellung erhalten und zur Kenntnis genommen habe.

ja

Über die Leistungsmerkmale der DELA Risikolebensversicherung und die damit verbundenen Kosten wurde ich am 29.07.2021 durch meinen Berater aufgeklärt bzw. habe ich mich auf der Website DELA.de informiert.
Mir ist klar, welchen Leistungsumfang die DELA Risikolebensversicherung hat. Damit bin ich einverstanden. Eine weitere Beratung benötige ich nicht.

ja

Wir freuen uns, dass Du Dich für unsere aktiv Leben Risikolebensversicherung mit Zusatzoption entschieden hast.

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